Rigoberto Marcano: Factores que disminuyen la presión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es un extraordinariamente común e importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y renales, incluyendo accidentes cerebro-vasculares (ACV), cardiopatía isquémica (CI), falla cardíaca (FC) y falla renal (FR) y de acuerdo a la más reciente estadística de salud en Estados Unidos, aproximadamente un 27% de los adultos padecen HTA (con cifras de presión sistólica [PS] (máxima) ? 140mm Hg, diastólica [PD]  (mínima) ? 90 mm Hg o usan medicación antihipertensiva) mientras que otro 31% presentan prehipertensión arterial (Pre-HTA), (con cifras de PS de 120-139mm Hg, PD de 80-89 mm Hg SIN medicación antihipertensiva).

Los pacientes con Pre-HTA tienen una alta probabilidad de desarrollar HTA así como también un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular comparados con aquellos con presión sanguínea normal (PS < 120 mm Hg y PD < 80 mm Hg).

Datos recientes indican que la prevalencia de la HTA se está incrementando y que las tasas de control de aquellos que la padecen se mantienen bajas; además y más grave aún, se puede decir que cerca de la mitad de los que padecen la enfermedad lo desconocen y de aquellos que si están al tanto, muchos o no tienen tratamiento o no están bien controlados, de manera que de la totalidad de los pacientes hipertensos, sólo una pequeña fracción es la que se controla y sigue un tratamiento adecuado manteniendo sus cifras tensionales dentro del rango normal.

La presión arterial es un factor de riesgo fuerte, consistente, continuo, independiente y etiológicamente relevante para enfermedad cardiovascular y renal y notablemente no hay evidencia de un umbral de presión arterial, por lo que el riesgo se incrementa progresivamente en la medida que aumenta la presión, incluyendo los valores de Pre-HTA.

La elevación de la presión arterial resulta de factores ambientales, factores genéticos y de la interacción de ellos. Entre los factores ambientales que afectan la presión arterial (dieta, inactividad física, toxinas y factores psicosociales), los factores dietéticos tienen un rol predominante en la homeostásis de la presión arterial.

En individuos NO hipertensos, incluyendo aquellos con Pre-HTA, cambios dietéticos que bajan la presión arterial tienen el potencial de prevenir la HTA e incluso bajar el riesgo de las complicaciones clínicas relacionadas a la HTA. De hecho, aún una aparentemente pequeña reducción en la presión arterial, si es aplicada a una población entera, pudiera tener un enorme impacto beneficioso. Por ejemplo, se ha estimado que apenas 3 mm Hg de reducción en la presión sistólica pudiera llevar a una reducción de un 8% en la mortalidad por ACV y a un 5% de reducción en la mortalidad por cardiopatía isquémica.

En pacientes con una HTA estadio I no complicada (con PS de 140-159 mm Hg o PD de 90-99 mm Hg) las medidas NO farmacológicas como cambios dietéticos pueden servir como tratamiento inicial antes del inicio del tratamiento farmacológico. Entre los pacientes hipertensos que ya tienen tratamiento medicamentoso, los cambios dietéticos, particularmente una reducción en la ingesta de sal, puede llevar a disminuir aún más los niveles de presión arterial y facilitar una reducción en la medicación antihipertensiva. En general, el grado de reducción de la presión arterial producido por terapias dietéticas es mayor en pacientes hipertensos que en individuos sanos.

 

Factores que disminuyen la presión arterial:

1.- Pérdida de peso

Un substancial y gran cuerpo de evidencia de estudios observacionales y ensayos clínicos documentan que el peso es directamente asociado con la presión arterial. La importancia de esta relación se eleva por la alta y creciente prevalencia de sobrepeso y obesidad en Estados Unidos y en el mundo. Aproximadamente 65% de los adultos estadounidenses tienen un índice de masa corporal (IMC) ? 25 Kg/m2 y por lo tanto tienen sobrepeso u obesidad y >30% de los adultos estadounidenses son clínicamente obesos (IMC ? 30 Kg/m2).

Con raras excepciones, los ensayos clínicos han documentado que la pérdida de peso disminuye la presión arterial, la cual es similar para sujetos hipertensos y no hipertensos, siendo mayor la reducción para aquellos que pierdan más peso. Estudios dosis-respuesta y estudios observacionales prospectivos también han documentado que en la medida que la pérdida de peso es mayor, se presenta mayor reducción de la presión arterial.

Ensayos adicionales han documentado que modestas pérdidas de peso pueden prevenir la aparición de HTA en ? 20% de individuos con sobrepeso con Pre-HTA y pueden facilitar la disminución de la medicación y el retiro del tratamiento farmacológico en estos pacientes. Un alto nivel de actividad física es reconocido como un factor crítico para mantener una pérdida de peso.

Adicionalmente, la evidencia establece que una reducción de peso, para lograr idealmente un IMC < 25 Kg/m2 es una aproximación efectiva para prevenir y tratar la HTA. Más importante aún, en vista de las dificultades bien reconocidas para mantener una pérdida de peso, deben hacerse esfuerzos para prevenir la ganancia de peso entre aquellos individuos que tienen un peso normal.

 

2.- Reducción en la ingestión de sal

En promedio, en la medida que la ingesta de sal dietética (cloruro de sodio) aumenta, también lo hace la presión arterial. La evidencia incluye resultados de estudios animales, epidemiológicos, ensayos clínicos y estudios de meta-análisis. En uno de los meta-análisis más recientes (He FJ, MacGregor GA, 2002) una reducción media en el sodio urinario de ? 1,8g/d disminuyó la PS y la PD en 2,0 y 1,0 mmHg respectivamente en individuos NO hipertensos y en 5,0 y 2,7 mm Hg respectivamente en pacientes hipertensos.

La evidencia más persuasiva acerca de los efectos de la sal en la presión arterial vienen de ensayos dosis-respuesta rigurosamente controlados. El más grande de ellos, el ensayo DASH-Sodium, comprobó los efectos de 3 diferentes ingestas de sodio separadamente en 2 dietas distintas: la dieta DASH (Aproximación dietética para detener la HTA, por sus siglas en inglés) y una dieta control típica de la que los estadounidenses consumen.

La respuesta de la presión arterial a la reducción de sodio en dicho estudio, si bien fue directa y progresiva no fue lineal. Una reducción de la ingesta de sodio significativamente disminuyó la presión arterial en cada uno de los principales subgrupos estudiados. Además de la reducción de la presión arterial, los ensayos clínicos han documentado que una reducida ingesta de sodio puede prevenir la HTA (reducción del riesgo relativo ? 20% con o sin concomitante pérdida de peso), puede bajar la presión arterial en conjunto con la medicación antihipertensiva y puede facilitar el control de la HTA.

En estudios observacionales una reducida ingesta de sodio se asoció con un freno en el aumento relacionado con la edad de la presión arterial, así como también con un reducido riesgo de eventos cardiovasculares ateroescleróticos y de falla cardíaca congestiva.

La respuesta de la presión arterial a cambios en la ingesta dietética de sodio es heterogénea, así como la respuesta a otros cambios dietéticos. A pesar del uso de términos como “sal sensible” o “sal resistente” para clasificar individuos en estudios de investigación el cambio en la presión arterial en respuesta a cambios a la ingesta de sal no es binario. Por el contrario, la reducción en la presión arterial de una reducida ingesta de sodio tiene una distribución continua, con individuos que tienen mayor o menor grado de disminución de la presión arterial.

En general, los efectos de la reducción de sodio en la presión arterial tienden a ser mayores en personas de color, pacientes de mediana edad y ancianos e individuos con hipertensión, diabetes o enfermedades renales crónicas.

Es importante destacar que es requerida cierta ingestión de sal diaria, la cual se ha establecido en 1,5 g/d (65 mmol/d) de sodio como un nivel adecuado diario. Debido a la relación entre la ingesta de sodio y la presión arterial es directa y progresiva sin un aparente umbral es difícil establecer un límite superior para la ingesta de sodio, el cual también podría ser 1,5 g/d. Sin embargo, en vista de que la comida disponible y los altos niveles de ingesta de sodio actuales, dicho nivel no es fácilmente alcanzable, por lo que es razonable un nivel superior de 2,3 g/d.

Para reducir la ingesta de sal, los consumidores deben seleccionar comidas bajas en sal y limitar la cantidad de sal añadida a las comidas. Sin embargo, en vista de que >75% de la sal consumida proviene de alimentos procesados, cualquier estrategia significativa para reducir la ingesta de sal debe involucrar esfuerzos de manufacturadores de alimentos y restaurantes, los cuales deben progresivamente reducir la sal añadida a los alimentos en un 50% en los próximos 10 años.

 

3.- Moderación de la ingestión alcohólica

Estudios observacionales y ensayos clínicos han documentado una relación directa, dosis-dependiente entre la ingesta de alcohol y la presión arterial, particularmente si la ingesta de alcohol se incremente por encima de ? 2 tragos diarios. Importantemente, esta relación se ha demostrado independiente de potenciales factores confundidores tales como edad, obesidad e ingesta de sal. Aunque algunos estudios han mostrado que la relación alcohol-HTA también se extiende entre los consumidores ligeros (? 2 tragos diarios), este es el rango en el cual el alcohol puede reducir el riesgo de cardiopatía isquémica.

Un meta-análisis (Xin X, He J, Frontini MG, et al, 2001) demostró que una disminución en el consumo de alcohol (reducción promedio de 76%, auto-reportado) disminuyó las PS y PD en 3,3 y 2,0 mmHg respectivamente y dichas reducciones fueron similares tanto en pacientes hipertensos como individuos no hipertensos y fueron dosis dependiente.

De esta manera, la evidencia disponible recomienda una moderación de la ingesta alcohólica (entre aquellas personas que consumen alcohol) como una aproximación efectiva para bajar la presión arterial. El consumo alcohólico debe ser limitado a ? 2 bebidas por día en la mayoría de los hombres y a ? 1 bebida diaria en las mujeres y en las personas con un consumo ligero alcohólico. Debe notarse que 1 bebida equivale a 12 oz de cerveza regular, 5 oz de vino (12% alcohol) y 1,5 oz de bebidas destiladas.

 

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna
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